Enquanto o navio estava fundeado, membros da tripulação estavam pintando nos porões 1 e 4. Alguns deles estavam trabalhando no alto usando andaimes portáteis da embarcação. O imediato e outros cinco tripulantes começaram a trabalhar no porão n°1. Cinco seções de andaimes foram usadas para permitir o acesso a uma área da antepara a cerca de 9 metros de altura. A torre do andaime estava presa por dois cabos que saíam do porão e estavam amarrados no convés. O imediato verificava o trabalho da parte superior do porão, como supervisor, enquanto dois tripulantes pintavam a partir da torre do andaime. Ambos usavam cintos de segurança com os cabos de segurança fixados ao convés principal. Os três tripulantes restantes ajudavam na preparação da tinta, na movimentação de equipamentos e no manuseio dos cabos de segurança.
Quando uma área de trabalho era concluída, a torre do andaime era reposicionada para acessar a próxima área. Para fazer isso, os cabos de segurança dos dois homens eram soltos e eles desciam da torre do andaime. Os cabos de fixação da torre do andaime eram então liberados e a torre era reposicionada e novamente fixada. Os dois homens subiam de volta na torre do andaime e, com seus cabos de segurança recolocados, continuavam o trabalho.
Este processo foi seguido durante toda a manhã e os retoques de pintura no Porão 1 foram concluídos antes do almoço. Depois do almoço, o mesmo trabalho começou no Porão 4. Desta vez, no entanto, o imediato não estava presente, porque estava descansando em preparação para o seu quarto de serviço. Crucialmente, e em contraste com a atividade da manhã, nenhum dos dois tripulantes usava cinto ou cabo de segurança.
Quando a torre do andaime precisou ser movida novamente, os dois homens ficaram na torre. Os freios das rodas do andaime foram liberados. Quando os três tripulantes em baixo moveram a estrutura ela de repente caiu no convés, levando os dois homens empoleirados nos níveis quatro e cinco com ela.
Os primeiros socorros foram rapidamente administrados e o controle do porto foi avisado. Um helicóptero foi despachado e as duas vítimas foram evacuadas para um hospital em terra. Ambos os homens sofreram vários ferimentos graves. Eles permaneceram no hospital por 19 e 8 dias, respectivamente, antes de serem repatriados.
Alguns dos fatores contribuintes listados no relatório oficial foram:
- Ao contrário dos procedimentos estabelecidos, dois tripulantes permaneceram na torre de andaimes sem segurança, preparando-se para o reposicionamento, tornando-o pesado e instável;
- Extintor de incêndio amarrado e acesso impedido por outro equipamento;
- Bocal de espuma armazenado de forma descuidada e entre itens não relacionados;
- A falta de supervisão formal durante a tarde, mais o desejo de agilizar a tarefa em condições de trabalho difíceis, provavelmente levaram os membros da tripulação a permanecerem inseguros no andaime quando este foi reposicionado;
- O relatório também identificou vários fatores que aumentaram o risco, como:
- A torre do andaime apresentava vários defeitos que reduziam sua estabilidade;
- As diretrizes para o fornecimento, cuidado e uso da torre do andaime não foram apoiadas por documentação adequada a bordo; e
- Nenhum dos membros da tripulação na torre do andaime utilizou o cinto e o cabo de segurança necessários, o que os impediria de cair ao subir ou trabalhar na torre.
Lições aprendidas:
- Onde há uma forte cultura de segurança, a tripulação provavelmente trabalha com segurança, mesmo quando sob sua própria supervisão;
- Sempre use proteção contra queda durante o trabalho; e
- A necessidade de realizar o trabalho não é desculpa para o não cumprimento de procedimentos.
